pankreatoduodenalinė rezekcija

Sudėtingo pseudotumorinio pankreatito atveju buvo atlikta pankreatoduodenalinė rezekcija su geriausio mezenterinio venų pylorus ir protezavimu. Filmas pateikiamas kartu su paaiškinimais rusų kalba.

Chirurgija dėl kasos chroniško uždegiminio indukcinio pankreatito fone yra rimtas iššūkis chirurgams, nes sunku rasti saugius anatominius rezekcijos orientyrus nenuspėjamai modifikuotos anatomijos fone. Šios operacijos metu mes netikėtai kerta ir pririšome viršutinę mezenterinę veną. Kaip mes išėjome iš šios situacijos ir kaip viskas baigėsi, išmoksite žiūrėti šį chirurginį filmą /

http://mytoponline.ru/video/TTTYZMorBcA

Pankreatoduodenalinė rezekcija

Pancreatoduodenal rezekcija (Whipple operacija) - kasos dalies, dvylikapirštės žarnos, skrandžio, tulžies pūslės pašalinimas.

Pancreatoduodenalinės rezekcijos indikacijos: piktybiniai kasos galvos navikai ir pagrindinis dvylikapirštės žarnos papilė.

Pankreatoduodeninės rezekcijos metodas

Yra du pagrindiniai operacijos etapai: 1) ligoninės dalies liaukos ir aplinkinių organų rezekcija; 2) virškinamojo kanalo, bendrojo tulžies latako ir kasos kanalo rekonstrukcija.

1 etapas pankreatoduodenalinė rezekcija. Užsikrėtus kasos priekiniu paviršiumi, įsisavinamas skrandis. Sutelkti Kocher dvylikapirštę žarną, išsklaidydama pilvaplėvę į savo pirmos, antros ir trečiosios dalies pusę. Mobilizacija ir išsiskyrimas tęsiasi medialine kryptimi, išskaidant hepatoduodenalinės gleivinės priekinio paviršiaus pilvaplėvę, kad būtų galima aiškiai matyti bendrą tulžies lataką ir kepenų arteriją. Dvylikapirštės žarnos ir naviko mobilizuojama iš retroperitoninės erdvės bukas skaidulų už kasos galvos, bendros tulžies latakų ir priekinės žarnyno dalies. Bendras tulžies kanalas yra atskirai kvailas, padedant nuo medialinės pusės iki šoninės. Tuo pačiu metu į užpildymo angą, esančią už kanalo, įdedamas pirštas, kad būtų sukurtas priešslėgis, kuris palengvina jo išleidimą.

Virškinimo dvylikapirštės žarnos arterija susikerta tarp dviejų klipų ir susieta su šilko apvalkalu. Taip pat tarp griebtuvų kerta ir susieja dešinę skrandžio arteriją, esančią netoli savo kepenų arterijos. Paprastas tulžies kanalas pašalinamas į šoną, atskleidžiant porų veną. Šiame etape nustatykite radikalios operacijos galimybę.

Pašalinkite tulžies pūslę, sujungiant cistinę kanalą. Bendrosios tulžies kanalo supraduodenalinė dalis susikerta tarp kraujagyslių gnybto iš viršaus ir ištraukimo gnybto iš apačios. Distalinis kanalo kotas yra susietas su šilko siūlais. Skersai į skrandį jo kampo lygyje nustatoma Piros masė. Lygiagrečiai ir šiek tiek nutolusi į jį, skrandžio sienelė yra pradurta naudojant pradurimo aparatą. Tarp Payr masės ir skrandžio aparato kerta per elektrokauteriją. Po to distalinis skrandis ir dvylikapirštės žarnos stumiami į dešinę, atskleidžiant kasos kamštį, kurio lygiu organas vertikaliai kerta.

Plonosios žarnos, esančios netoli suspenduojančio raiščio (Treitz), susikerta tarp linijinių pradurimo aparatų, išdėstytų proksimaliai, ir nesuspaustą gnybtą distaliniu būdu. Proksimalinis kelmas papildomai susietas su juosta. Artimosios plonosios žarnos mezenteryje susikerta tarp spaustuko ir liguojama taip, kad būtų išlaikytas pakankamas kraujo tiekimas į žarnyną. Mažos prijungiančios viršutinės arterijos arterijos ir portalo venų jungiamosios kryžminės linijos į dešinę nuo jo. Vaistas pašalinamas ir siunčiamas histologiniam tyrimui.

2 etapas pankreatoduodenalinė rezekcija. Didelio žarnyno distalinis kamienas su elastiniu spaustuvu atliekamas po geriausiais mezenteriniais indais įdaro dėžutėje. Į kasos kanalą įkišamas 15-20 cm ilgio plastikinio kateterio galas su šoninėmis angomis. Toks kateterio ilgis yra būtinas, kad kasos sultys nepasiektų choledochojejunostomy vietos.

Pancreaticoyuostomy formuojama taip, kad ji apimtų 2 cm liaukos su žarnyne. Į žarnyno liumeną patenka kateteris iš liaukos kanalo, pasirodo gleivinė, turinti submucozinį 3 cm ilgio žarnos sluoksnį. Kasos pjūvio kraštas susiuvamas į žarnyno apverstą gleivinę, turinčią mazginių poliglikolio siūles, į kurias patenka gleivinės gleivinės, poodinės ir raumenų sluoksniai. Tada žarnynas ištiesinamas ir uždengia kasą. Antra eilutė mazgų poliglikolio siūlės yra įdėta, kurioje liaukos kapsulė ir žarnyno pjūvio briaunos laikomos pirmiausia išilgai užpakalinės ir tada išilgai priekinio organo paviršiaus.

Choledochojejunostomy forma, kai bendrosios tulžies latako dalis yra prieš žarnyną, paprastai 7-10 cm atstumu nuo pancreaticjejunostomy vietos.

Gastrojejunostomy atliekama 45 cm atstumu nuo choledochojejunostomy. Anastomozė susidaro per visą skrandžio kamieno liumenų plotį su dvigubomis eilėmis. Sero-raumenų siūlių užpakalinė eilutė yra formuojama kaip nepertraukiamas siūlas, kuris naudojamas po Piros masės pašalinimo.

Priešais skrandžio kamieno liumeną atliekama enterotomija. Sukurkite nenutrūkstamą antklodę, kuri yra vidinė anastomozės galinių ir priekinių lūpų siūlė. Išorinės lūpos siūlių vidinė eilutė užbaigiama susiejant kaitinamuosius siūlus taške, nuo kurio ji pradėta naudoti. Sriegis, nulėmęs užpakalinę sero-raumenų siūlių eilę, patenka į priekinę sieną ir atliekama serologinių raumenų priekinių eilučių, užbaigiančių gastroenteroanastomozę.

Pancreatoduodenalinės rezekcijos pabaigoje per anastomozės lumenį praleidžia nazogastrinį mėgintuvėlį. Plonosios žarnos kilpa susiuvama į skersinės storosios žarnos tinklelio langą su poliglikolinėmis siūlėmis, kurios gali būti taikomos tiek iš apatinės, tiek nuo viršutinės žiedinės pusės.

http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/pankreatoduodenalnaya-rezekciya.html

Pankreatoduodenalinė rezekcija

Pagrindinė kasos funkcija - mažas, pailgos organas viršutinėje pilvo ertmės dalyje - yra virškinimo fermentų išskyrimas. Ši liauka susideda iš audinių, sujungtų mažais ortakiais, todėl į žarnyną patenka kasos sultys.

Kitas jos tikslas - tam tikrų ląstelių, neturinčių fermentinių kanalų, hormonų sintezė. Svarbiausias šio organo gaminamas hormonas yra insulinas. Kai žmogaus liaukos sutrikimas sukelia ligą, vadinamą „diabetu“.

Kaip matote, kasa yra svarbi žmonėms. Kas gali paversti jo nebuvimą organizme? Ar galima pacientui pašalinti kasą ir užtikrinti jo normalų gyvenimą?

Kartais nereikia šalinti kasos, nes priešingu atveju paciento mirtis bus neišvengiama. Jo funkcijos gali būti sutrikdytos dėl daugelio priežasčių, tačiau pagrindinės jų yra: lėtinis alkoholizmas, rūkymas ir labai riebūs maisto produktai. Kai kurios ligos ir sužalojimai taip pat gali sukelti kasos problemų. Ir jei jame atsiranda įvairūs navikai, būtina paversti vėžį, iš dalies ar visiškai pašalinti organą.

Kas bus paciento gyvenimas po kasos pašalinimo? Tokios svarbios įstaigos nebuvimas, žinoma, turi savo pasekmių. Po tokios operacijos asmuo turės valgyti visą savo gyvenimą pagal tam tikras taisykles, paimti fermentus ir švirkšti insuliną. Tai reiškia, kad tai, kas atliko šį sveiką kūną, dabar būtina užpildyti kitus būdus.

Pirmąją savaitę po organo pašalinimo pacientui skiriama griežta dieta, pradedant nuo nevalgius. Šią mitybą nustato gydytojas, kuris stebi griežtą jų laikymąsi. Išleidus iš ligoninės, pacientui rekomenduojama turėti tam tikrą mitybą, kurioje aštrūs patiekalai ir prieskoniai, bulvės ir miltų produktai, pilnas pienas, kava ir saldumynai yra riboti. Neįtraukti kepti maisto produktai ir maisto produktai su šiurkščiu pluoštu. Mityba pagrįsta daugiausia baltymingų maisto produktų vartojimu ir didžiausiu riebalų, angliavandenių ir, žinoma, cukraus kiekio sumažinimu.

Pacientai, turintys nuotolinę kasą, turėtų valgyti 5-6 kartus per dieną vidutiniškai. Dienos skysčio tūris turi būti 1,5-2 litrai. Norint atkurti kūną po rimtos operacijos, būtina vartoti vitaminų ir mineralų.

Kasos dalies pašalinimo priežastys ir požymiai

  • Jei diagnozuojama, nurodoma dalinė rezekcija:
  • Navikai, fistula ir pseudocistas.
  • Piktybiniai navikai organų audiniuose.
  • Žalos organas.
  • Struktūriniai organo audinių pokyčiai.
  • Lėtinio pankreatito paūmėjimas.

Visi susmulkinti audiniai siunčiami laboratoriniams tyrimams atlikti, siekiant atlikti histologiją ir nustatyti patologijos priežastis. Remiantis gautais rezultatais, sukurta pooperacinio gydymo taktika.

Kasos galvos pašalinimas

  • Dalies, kurioje buvo suformuota patologija ir netoliese esantys organai, rezekcija.
  • Virškinimo kanalo, tulžies pūslės, kanalų atkūrimas.

Pacientui švirkščiama bendra anestezija. Prieiga prie kūno yra per mažus pjūvius. Padedant laparoskopui, chirurgas atlieka tiriamos teritorijos tyrimą. Laivai, maitinantys liauką, yra užblokuoti ir pašalinti. Kai kuriais atvejais reikia pašalinti dvylikapirštės žarnos, tulžies pūslės, žarnyno dalį, šalia esančius limfmazgius. Norint atkurti virškinimo sistemą, chirurgas suformuoja vidinius liaukos kūno ir skrandžio ir vidinės plonosios žarnos dalies jungtis.

Bendra pooperacinė komplikacija yra maistinių medžiagų absorbcijos pažeidimas dėl virškinimo fermento trūkumo.

Kasos uodegos pašalinimas

Nustatant kasos uodegos pažeidimus, atliekama dalinė distralinė pankreatotomija. Jei auglys plinta į blužnį, operacijos metu taip pat pašalinamas blužnis ir jo indai. Likusi kasos dalis sutraukta išilgai pjovimo linijos. Operacija nereiškia diabeto vystymosi ir angliavandenių apykaitos pažeidimo. Reabilitacijos laikotarpis yra 14-20 dienų.

Organas, esantis už pilvo ertmės, kuri gamina ir išleidžia į dvylikapirštės žarnos kasos sultis, vadinama kasa. Be to, jis sintezuoja hormonus (insuliną), kurie ligos metu iš jo nebevartojami. Bet kurios liaukos dalies pašalinimas vadinamas pankreatikomija, kuri gali paveikti artimus organus:

  • plonoji žarna ir skrandis (dalies pašalinimas)
  • blužnis (operacija retai atlikta)
  • tulžies pūslė
  • limfmazgiai (pašalinimas naudojamas labai dažnai)

Po operacijos gydytojai visiems, be išimties, nustato šias atkūrimo priemones:

  • dieta po kasos operacijos
  • maisto fermentų papildai, kurie padeda perdirbti maistą
  • insulino vartojimas cukraus kiekiui kraujyje reguliuoti (liaukų pašalinimas sumažina organizmo gamybą)
  • nuotolinis organas reikalauja saugaus vonios ir dušo (kaip rekomendavo gydytojas)

Dieta po kasos pašalinimo prasideda dviem alkanomis dienomis, tuomet nuotolinei daliai naudojama švelna mityba. Operacija laikoma ypač rizikinga žmonėms, turintiems:

  • plaučių ar širdies liga
  • pripratę prie atsitiktinio mitybos (dieta yra skirta gyvenimui)
  • rūkantiems (pašalinta dalis turi būti nutraukta)
  • keturiasdešimties metų amžiaus
  • turintys nutukimą

Norint pašalinti kasos fiziologinį poilsį, reikalinga dieta. Gera mityba prasideda nuo trečios dienos, produktai leidžiami:

  • arbata be cukraus su krekeriais (tik dietos pradžioje)
  • sriubos (jei operacija vyko be komplikacijų)
  • grikių ir ryžių pieno košė (naudojamas pienas homogenizuojamas, atskiestas vandeniu)
  • virtas baltymų omletas (pašalintas organas leidžia ne daugiau kaip ½ kiaušinių per dieną)
  • pasenusi duona (tik balta, nuo šeštos dienos)
  • varškė, 15 g sviesto per dieną

Dieta po rezekcijos, kai kasa visiškai pašalinama arba iškirpta keliais kasos kanalais, yra labai sunki pirmąsias dvi savaites, ribojant kalorijų kiekį, o po savaitės į dietą įpilkite šiek tiek mėsos ir žuvies. Maistas yra paruoštas porai visą pirmąją savaitę po operacijos, tada pacientas gali pradėti valgyti virtus maisto produktus. Maistas iš karto po operacijos keičia angliavandenius (daugiausia „greitai“) ir riebalų baltymus. Riebalai provokuoja gausų fermentų sekreciją, su kuria likusios liaukos negali susidoroti. Angliavandeniai sukelia fermentaciją skrandyje, dujos pradeda daryti spaudimą skrandžiui ir kasai, sukelia skausmą.

Gastroenterologai skiria mitybą kaip penktą dietą, pirmąją galimybę. Po dviejų savaičių kalorijų suvartojimas didėja, antrasis variantas pradedamas naudoti. Dieta po pankreatito operacijos kasos liaukoje leidžia išvengti komplikacijų ateityje, riebūs maisto produktai, aštrūs, rūgštūs, yra visiškai uždrausti. Labai svarbu yra individualus paciento toleravimas. Pašalinus visus kasos liaukos kanalus, naudojant mitybą, mityba tampa nežymi, dažna. Prieš miegą pacientas geria jogurto stiklą, kurį galima periodiškai pakeisti šiltu vandeniu ir medumi.

Rytą valgį sudaro du pusryčiai, tarp jų - keturios valandos. Pirmą kartą pacientas valgo košė, antra - bulvių koše, girasol arba morkos. Maitinimas po tokios operacijos kiekvieną savaitę gali pakaitomis į antrą garo omletą įdėti į virinto mėsos gabalėlį. Sriubos virinamos vegetariškomis, be grybų (kurios yra visiškai uždraustos). Antrajam ir vakarienei patiekiama mėsa ar žuvis. Po pietų užkandžių meniu paprastai susideda iš varškės, arbatos su pienu.

Jei yra pankreatitas, ūminis kasos pažeidimas ir keletas kitų pavojingų sąlygų, susijusių su šiuo organu, atliekama chirurginė operacija. Tokio gydymo prognozę lemia ligos stadija ir bendroji kūno būklė. Kasos chirurgija laikoma viena iš sunkiausių. Taip yra todėl, kad nėra žinoma, kaip šis organas elgsis per tam tikrą chirurginę intervenciją. Operacija kasoje pasižymi didžiausiu mirčių skaičiumi, todėl reabilitacijos laikotarpiu būtina laikytis tam tikrų specialių taisyklių.

Kasos chirurgijos indikacijos

Chirurginė intervencija į kasą (RV) atliekama griežtai pagal gyvybines indikacijas, kai jokie kiti gydymo metodai nepadės palengvinti paciento būklės ar išgelbėti jį nuo mirties. Tokie atvejai apima šias patologijas ir ligas:

  • lėtinio pankreatito paūmėjimas, lydimas stipraus skausmo;
  • kasos pažeidimas su kraujavimu;
  • abscesai;
  • piktybiniai navikai;
  • nekrotizuojantis pankreatitas, svaiginantis;
  • pseudocistas ir cistas, lydimas nutekėjimo ir skausmo pažeidimas;
  • ūminis kasos uždegimas su peritonitu ir kasos nekroze.

Sunkumai, susiję su kasos chirurgija

Kasos funkcija yra specifinių fermentų, reikalingų virškinimui, ir hormonų insulino bei gliukagono, reguliuojančių angliavandenių metabolizmą, gamyba. Liauka turi sudėtingą struktūrą: ją sudaro liaukiniai ir jungiamieji audiniai, turi tankų laivų ir kanalų tinklą. Kasa reiškia parenchiminius organus, t. jis susideda iš stromos, sudarančios skeletą, ir parenchimą (pagrindinę medžiagą).

Liauka yra viršutinėje pilvo ertmės dalyje, giliai už pilvo ertmės, už pilvo. Yra trys šios liaukos dalys: uodega, kūnas ir galva. Kompleksas yra ne tik kasos struktūra ir funkcionalumas, bet ir vieta. Jo galva eina aplink dvylikapirštę žarną, o galinis organo paviršius yra glaudžiai susijęs su aortos, antinksčių, dešiniojo inkstų. Gydytojai yra atsargūs pacientams, sergantiems kasos ligomis, dėl šių priežasčių:

  • su šiuo organu susijusių patologijų eigą sunku prognozuoti dėl to, kad jis yra blogai suprantamas dėl patogenezės ir etiologijos;
  • nepatogu vieta ir sudėtinga liaukos struktūra sukelia chirurginio gydymo sunkumus;
  • bet kokia intervencija kasos srityje gali sukelti komplikacijų, įskaitant kraujavimą ir drėkinimą.

Kaip atliekama kasos operacija?

Pacientui reikalinga neatidėliotina medicininė pagalba atliekama kasos chirurginė intervencija. Operacijos metu asmuo patiria bendrąją anesteziją ir raumenų relaksantų poveikį. Operacijos eiga apima šiuos veiksmus:

  • kasos atidarymas;
  • kraujo apatinių maišelių išleidimas;
  • paviršinių ašarų siuvimas;
  • hematomų atidarymas ir išdarinėjimas;
  • kai organas yra plyšęs, ant jo pritvirtinami siūlai, o kasos ortakis susiuvami vienu metu;
  • koncentruojant pagrindinius liaukos uodegos sutrikimus yra jo pašalinimas kartu su dalimi blužnies;
  • jei pažeista organų galva, ji taip pat atsitinka, bet su dvylikapirštės žarnos dalies konfiskavimu;
  • drenažo užpildymo maišai, skirti vėliau pašalinti žaizdos turinį.

Chirurgija ūminiam pankreatitui

Ūminio pankreatito atveju gydytojai nesiskiria aiškiomis chirurginės intervencijos indikacijomis. Jis reikalingas pavojingoms ligos komplikacijoms, kurios lems paciento mirtį. Tokios nuorodos apima šias valstybes:

  • kasos abscesai;
  • pūlingas peritonitas;
  • efektyvumo trūkumas nuo konservatyvaus gydymo 2 dienas;
  • pūlinga liaukos audinių sintezė - užkrėstos kasos nekrozė.

Paskutinė komplikacija atsiranda 70% pankreatito atvejų ir yra pavojingiausia, nes be radikalaus gydymo mirtingumas yra 100%. Šie veiksmai padeda išvengti mirties:

  1. Atidaryta laparotomija. Šioje procedūroje pilvo priekinė sienelė išpjauta. Apie 40% atvejų pacientui reikia pakartotinio laparotomijos, kad būtų pašalintos recidyvo metu susidariusios nekrozės sritys. Dėl šios priežasties pilvo ertmė dažnai nėra susiuvama, bet paliekama atvira.
  2. Nekrekomija. Ši pankreatito operacija yra nekrozės - negyvų audinių pašalinimas. Nekrektomija derinama su intensyviu pooperaciniu skalavimu: pašalinus negyvus audinius, chirurginiame lauke paliekami silikoniniai drenažo vamzdžiai. Jie būtini organų ertmės plovimui antibiotikų ir antiseptikų tirpalais. Tuo pačiu metu vykdoma aspiracija - formuojamas pūlingas.
  3. Cholecistektomija. Jis atliekamas, kai pankreatitas sukėlė tulžies pūslės liga. Siekiant pašalinti šią problemą, pašalinamas tulžies pūslė.

Su pseudocistais

Terminas "pseudocistas" yra kasa, užpildyta kasos sultimis ir neturinti formuoto apvalkalo. Tokios formacijos pasireiškia ūminio uždegimo proceso pabaigoje. Pseudocisto skersmuo gali siekti 5 cm.

  • gali nuskusti ir sukelti pūlinius;
  • išspausti ortakius ir aplinkinius audinius;
  • sukelti lėtinį skausmą;
  • gali įsilaužti į pilvo ertmę;
  • dėl agresyvių virškinimo fermentų jo sudėtyje atsiranda kraujagyslių erozija ir kraujavimas.

Jei pseudocistais lydi stiprus skausmas, spaudžiami kanalai ir jie yra dideli, juos reikia pašalinti. Švietimo metodai atliekami taikant šiuos metodus:

  1. Vidinis drenažas. Jis susideda iš pancreatogastrostomy, kai cistas yra prijungtas prie skrandžio per jos galinę sieną. Taigi navikų turinys yra rodomas skrandžio ertmėje per dirbtinai suformuotą fistulę. Jei cistas nėra arti skrandžio, tada anastomozė (atskirų elementų sujungimas) atliekama naudojant plonąją žarną - cistojejunostomiją.
  2. Cistos išskyrimas. Jis susideda iš cista atidarymo, gydymo antiseptikais ir vėlesnio uždarymo.
  3. Cistos išorinis išorinis drenavimas. Naudojant keletą angų pilvo sienoje, vamzdžiai yra pritvirtinti prie formų, iš kurių išeina jų turinys.

Kasos rezekcija

Kai kuriais atvejais būtina pašalinti kasą, bet ne visiškai, bet tik dalis, nes be šio organo asmuo negali gyventi. Šis gydymo metodas vadinamas rezekcija. Tokios chirurgijos indikacijos yra šios patologijos:

  • piktybinis naviko navikas;
  • liaukų sužalojimai;
  • lėtinis pankreatitas.

Rezekcijos metu chirurgas atsižvelgia į kasos kraujotakos savybes. Turint tai omenyje, galima pašalinti tik tam tikras šios įstaigos dalis:

  • galvą su dvylikapirštės žarnos dalimi - Whipple operacija;
  • kūnas ir uodega, t.y. distalinė sekcija - distalinė rezekcija.

Pankreatoduodenalinė

Tokio tipo operacijos taip pat vadinamos Whipple operacija. Jo metu kasos galva pašalinama kartu su dvylikapirštės žarnos, skrandžio dalies, tulžies pūslės ir šalia esančių limfmazgių apvalkalu. Tokios chirurgijos indikacijos:

  • navikų, esančių kasos galvoje;
  • papilės vėžys;
  • lėtinis pankreatitas.

Operacija vyksta dviem etapais: kasos ir gretimų organų fragmento išskyrimas, tulžies pūslės kanalų rekonstrukcija, siekiant sukurti normalų tulžies srautą, taip pat virškinimo sistemos kanalo atkūrimas. Pastarasis iš naujo sumontuojamas sukuriant kelias anastomozes:

  • bendras su tulžies latako žarnyne;
  • skrandžio produkcija su jejunumu;
  • kasos kanalo kelmas su žarnyno kilpa.

Whipple operacija yra kasos laparoskopija, kurioje chirurgas per trumpus pjūvius įterpia laparoskopą ir tiria valdomą plotą. Procedūra atliekama pagal bendrąją anesteziją. Po tokios chirurginės intervencijos dauguma pacientų pažeidžia maistinių medžiagų absorbciją. Jis susijęs su kūno virškinimu, kuris gamina virškinimo fermentus.

Distalinis

Su caudalio ar kasos kūno pralaimėjimu atliekama distalinė pankreatomija. Verta pažymėti, kad tokia operacija atliekama gerybiniams navikams, nes piktybiniai navikai, esant tokiems liaukos dalims, ne visada veikia. Dalis kasos pašalinama kartu su blužnimi, jei ji taip pat paveikė naviką. Po operacijos pacientai gali išsivystyti cukriniu diabetu dėl dalies izoliuotų liaukos audinių pašalinimo. Dėl šios priežasties distalinė rezekcija yra ribota. Jis atliekamas pagal šias nuorodas:

  • liaukos kūno ir uodegos pseudocistos;
  • sunkus pankreatitas, turintis pagrindinio kanalo obstrukciją kasos pilvo lygiu;
  • fistulė po trauminio ortakio, esančio diržo srityje.

Kasos transplantacija

Tai yra operacija dėl kasos cukrinio diabeto, kuris pirmą kartą buvo atliktas 1967 m. Gavėjas sugebėjo pasiekti normoglikemiją ir nepriklausomybę nuo insulino, bet moteris mirė po dviejų mėnesių dėl organų atmetimo. Visą ilgiausią gyvenimo trukmę po transplantacijos kasos operacija buvo 3,5 metų. Dėl šios priežasties tokia operacija nėra daroma net diagnozuojant piktybinį naviko auglį, nors neseniai vaistas šioje srityje yra labai pažengęs.

Dėl ciklosporino vartojimo su steroidais po operacijos buvo galima padidinti pacientų išgyvenimą. Apskritai kasos transplantacija pacientams, sergantiems cukriniu diabetu galutinio inkstų nepakankamumo stadijoje, yra asmeninio pasirinkimo klausimas. Sunkumai vykdant operaciją yra susiję su šiais veiksniais:

  • kasa nėra susietas organas, todėl jį galima paimti tik iš mirusiojo;
  • organizmas, nutraukęs kraujo tekėjimą, atlaiko tik pusvalandį, o užšaldymo metu laikomas ne ilgiau kaip 5 valandas;
  • liauka yra padidėjęs jautrumas - lengva jį sugadinti net ir pirštu;
  • transplantacijos metu būtina siūti daug laivų;
  • Kasa turi didelį antigeniškumą, todėl, nesant gydymo po transplantacijos, donorų organas per kelias dienas bus atmestas.

Komplikacijos po kasos operacijos

Kadangi operaciją kasos srityje sunku atlikti, po jo gali atsirasti rimtų komplikacijų. Dažniausiai yra pooperacinis pankreatitas. Jį nurodo karščiavimas, skausmas epigastrijoje, leukocitozė, didelis amilazės kiekis šlapime ir kraujyje. Ši komplikacija dažniau pastebima kasos edemoje ir vėlesniame ūminio organo kanalo obstrukcijos vystyme. Tarp kitų pavojingų kasos chirurginio poveikio yra šie:

  • peritonitas ir kraujavimas;
  • kraujotakos nepakankamumas;
  • diabeto paūmėjimas;
  • pankreatonekrozė;
  • inkstų kepenų nepakankamumas;
  • anastomozių gedimas;
  • abscesai, sepsis;
  • malabsorbcijos sindromas - virškinimo ir maistinių medžiagų absorbcijos proceso pažeidimas.

Pooperacinis gydymas

Per pirmuosius mėnesius po operacijos organizmas prisitaiko prie naujų sąlygų. Dėl šios priežasties asmuo praranda svorį, jaučiasi diskomfortas ir sunkumas skrandyje po valgio, palaidų išmatų ir negalavimų. Tinkamai reabilitavus, šie simptomai palaipsniui išnyksta. Be kasos, turinčios tinkamą pakaitinę terapiją, asmuo gali gyventi daugelį metų. Norėdami tai padaryti, po operacijos kasos paciente reikia atlikti šiuos veiksmus:

  • griežtai laikykitės dietos iki gyvenimo pabaigos;
  • visiškai neįtraukti alkoholio;
  • kontroliuoti cukraus kiekį, nes pusė atvejų po kasos cukrinio diabeto operacijos atsiranda;
  • imti gydytojo paskirtus fermentų preparatus, kad pagerėtų virškinimas;
  • laikytis endokrinologo nustatytos insulino terapijos schemos - kai po operacijos aptinkamas cukrinis diabetas.

Mityba po kasos operacijos

Vienas iš svarbiausių reabilitacijos komponentų po operacijos kasoje yra medicininė mityba. Mitybos taisyklės skiriasi priklausomai nuo laiko, praėjusio po operacijos:

  1. Pirmosios 2 dienos. Rodoma terapinė nevalgius.
  2. Trečia diena. Leidžiama valgyti pomidorų sriubas, arbatą be cukraus, ryžių ir grikių pieno košių, krekerių, varškės, garų baltymų omletą, šiek tiek sviesto. Prieš miegą leidžiama gerti stiklinę jogurto ar vandens su medumi.
  3. Dar 5–7 dienos - gydomoji dieta №0. Jis apima labai virškinamų skystų ir pusiau skystų maisto produktų, kuriuose yra daug vitaminų, naudojimą. Pacientui leidžiami silpni mėsos sultiniai, bučiniai, vaisių ir uogų sultys, minkšti virti kiaušiniai. Tą dieną reikia gerti ne mažiau kaip 2 litrus vandens. Kasdienis kalorijų kiekis - 1000 kcal. Kartais vietoj dietos yra naudojamas parenterinis maitinimas per zondą, t.y. apeiti virškinimo traktą.
  4. Kitos 5-7 dienos - dietos numeris 1a. Produktai turi virti arba garuoti. Naudingi gryni formos ir gryni patiekalai. Daroma prielaida, kad maistas yra dalinis, kai per dieną reikia valgyti mažiausiai 6 kartus mažomis porcijomis. Kasdienis kalorijų kiekis yra 1800–1900 kcal. Rekomenduojama naudoti sriubas iš manų kruopų, avižinių dribsnių arba ryžių, sviesto, pieno, virtų omeletų, liesos mėsos ir žuvies garų pušų arba bulvių koše. Iš saldžių leidžiamų želė ir natūralių sulčių.
http://zhktok.ru/obsledovanie/pankreatoduodenalnaya-rezektsiya.html

Unikali operacija pacientams, sergantiems kasos vėžiu, netrukus bus prieinama visiems Peterburgo gyventojams

Karo veteranų ligoninė ruošiasi išplėsti piliečių, kurie turės prieigą prie unikalios operacijos - pankreatoduodenalinės rezekcijos, sąrašą. Iki šiol ją gali gauti tik paramos gavėjai, tačiau netrukus ligoninė priims naujus pacientus.

Karo veteranų ligoninė „Narodnaya“ gatvėje yra viena iš nedaugelio medicinos įstaigų mieste, kur onkologiniam pacientui galima atlikti pankreatoduodeninę rezekciją. Šiai kasos daliai pašalinti reikalinga aukščiausia medicinos personalo mokymo ir rimta technologinė pagalba. Tiesą sakant, tokia rezekcija suteikia rimtą galimybę pacientams, sergantiems kasos vėžiu, net ir pačiais pažangiausiais atvejais. Gydytojai užtikrina, kad tokia operacija yra daug veiksmingesnė už chemijos ir radiacinę terapiją.

Anksčiau pati operacija buvo slapta visuomenei ir žiniasklaidos specialistams. Tačiau ligoninės atstovai patys neseniai pakvietė žurnalistus pažvelgti į tai, kaip jie taupo vėžiu sergančius pacientus. Spaudos akyse ligoninės direktorius Maximas Kabanovas atliko pankreatoduodenalinę rezekciją.

Tai viena iš sudėtingiausių operacijų pilvo chirurgijoje (pilvo organų gydymas - maždaug raudona). Mes atliekame tokias operacijas, kaip antai, onkologinių ligų atveju: kalbame apie kasos galvos naviką, kasos kanalų navikus ir bendrą tulžies lataką, pagrindinio dvylikapirštės žarnos papilės naviką, kaip tai yra šiandienos paciento atveju. Ir taip pat - apie kasos neuroendokrininius navikus ir lėtinį capitatito pankreatitą! Mes tai darome kaip „paskutinės priemonės“ operaciją, net ir pačiais sunkiausiais pankreatito atvejais, - paaiškino MD karo veteranų ligoninės direktorius Maximas Kabanovas.

Operacijos metu pašalinama tik konkreti nukentėjusios kasos dalis. Tai rimtai padidina asmens išgyvenimo tikimybę su mažiau radikaliais gydymais. Resekcijos efektyvumą patvirtina ne tik tarptautinė patirtis, bet ir Maximo Kabanovo bei jo kolegų praktika. Iš tiesų ligoninėje tokia operacija buvo vykdoma maždaug metus. Pasak gydytojų, tais metais chirurgas pašalina 20 tokių procedūrų.

Iki šiol pankreatoduodenalinė rezekcija yra prieinama tik medicinos įstaigos nuolatiniams pacientams: karo veteranams, blokadininkams ir žmonėms su negalia. Tačiau organizacijos vadovybė daro viską, kad padidintų asmenų, kuriems bus taikoma ši aukštųjų technologijų procedūra, skaičių. Galbūt per trumpą laiką jie galės pradėti taupyti paprastų Petersburgerių gyvenimus.

Atkreipkite dėmesį, kad kasos vėžys yra labai klastinga liga. Ankstyvosiose stadijose net gydytojai vargu ar pastebi jo simptomus. Tik vėliau, kai pacientas turi nuolatinį vėmimą, pykinimą ir skausmą po valgymo, baisi diagnozė tampa akivaizdi. Paprastai vyresnio amžiaus žmonėms įtakos turi kasos vėžys, tačiau taip pat randami jauni pacientai. Daugeliui jų yra pagrindinė atkūrimo viltis - chirurginė intervencija.

http://piter.tv/event/Unikal_naya_operaciya/

pankreatoduodenalinė rezekcija

pankreatoduodenektomija, pankreatoduodenalinė rezekcija (14min, 2006) #film.

Pancreatoduodenalinė rezekcija su pylorus ir proteziniu viršutiniu mezenteriniu venu.

PDR šnipinėjimo procedūra Pancreatododuodenal rezekcija da, operacija Whipple.

Išsamesnės informacijos apie operaciją galite sužinoti svetainėje esančiame vaizdo įraše.

Pancreatoduodenal rezekcija (KauschWhipple) Ši operacija pirmą kartą buvo atlikta praėjusio amžiaus pradžioje.

Pateikta laparoskopinės pylorus saugančios pankreatoduodeninės rezekcijos eiga. Sokra.

Pateikta laparoskopinės pylorus saugančios pankreatoduodeninės rezekcijos eiga. Yra pilnas.

Operatorius - Sakhipov Musa Mendybaevich.

gastropankreatoduodenalnaya rezekcija, išplėstinė gastropancreatoduodenalinė rezekcija.

Operaciją atliko prof. Egorov V.I. ir Petrovas R.V. kaip chirurginės meistriškumo klasės Onkologijos tyrimų institute dalis.

Stemplės anastomozės - stemplės anastomozė.

Laparoskopinė pankreatoduodenalinė rezekcija 65 metų pacientui, turinčiam blogai diferencijuotą adenokarkozę.

Nagrinėjant dyspepsijos gydytoją su ultragarsu, rastas kasos galvos auglys.

Visas kasos galvos rezekcija (pašalinimas) su dvylikapirštės žarnos 12 išsaugojimu (operacija „Imaizumi“).

Pancreatoduodenal rezekcija (Whipple). DrSamir Hacıbabayev-BakuAzerbaycan tel: (99450) 3271685.

http://vipvidos.info/online/%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B4 % D1% 83% D0% BE% D0% B4% D0% B5% D0% BD% D0% B0% D0% BB% D1% 8C% D0% BD% D0% B0% D1% 8F +% D1% 80% D0 % B5% D0% B7% D0% B5% D0% BA% D1% 86% D0% B8% D1% 8F

Pankreatoduodenalinė rezekcija. Pirmieji žingsniai aukščiausiojo lygio susitikimo užkariavimui.

Istorinėje apžvalgoje pankreatoduodeninės rezekcijos gimimo ir evoliucijos etapai pateikiami chronologine tvarka. Pirmieji šios intervencijos atlikimo eksperimentai aprašyti XIX – XX a.

Pankreatoduodenalinė rezekcija. Pirmieji žingsniai aukščiausiojo lygio susitikimo užkariavimui.

Pankreatoduodenalinė rezekcija. Pirmieji žingsniai viršutinio užkariavimo metu.

Skirta chirurgo Genadžio Alekseevičiaus Starchenko palaiminta atmintis.

Daugumai chirurgų pankreatoduodenalinė rezekcija bet kokiuose variantuose ir vykdymo sąlygose daugelį dešimtmečių buvo objektyviai viena iš techniškai sudėtingiausių chirurginių intervencijų, o subjektyviai - vienas iš chirurginių įgūdžių. Viršūnės, pritraukiančios jų aukštį ir jaunų žmonių chirurgų riziką ir niekada nesuteikia jų patrauklumo gydytojams, kurie jau seniai užkariavo ją daugiau nei vieną kartą.

Jauni gydytojai žino iš knygų ir istorijų, o brandūs asmenys žino, kad tai yra kasos žarnos rezekcija kiekviename jo etape, kuriame yra daugiau nei daug galimų pavojų, o nepalankios aplinkybės tampa labai tragiškomis. Nemažai chirurginių intervencijų reikalauja, kad chirurgas patyrtų patologiškai pakeistų audinių skilimą įvairiose anatomijos parinktyse, įgūdžius kontroliuoti masinį kraujavimą, virškinamojo vamzdžio konstrukcijų siūles ir kraujagyslių siūlus, kai jie yra įsitikinę ir tikslūs.

Būdamas daugeliu atžvilgių reikšmingas operatyvinis įsikišimas, pankreatoduodenalinė rezekcija turi ne mažiau bjaurus istoriją. Istorija, pilna pergalių ir pralaimėjimų, didingas optimizmas ir dramatiškas netikėjimas. Studijuojant šios chirurginės operacijos gimimą ir evoliuciją, atsiveria visa asmenybių ir įvykių era. Epocha, kurios simboliai yra tokie pavadinimai kaip F. Trendelenburg, A. Codivilla, W. Halsted, W. Kausch, A. Whipple.

JUDĖJIMO VEKTORIAI

Manoma, kad šiuolaikinė pankreatoduodeninės rezekcijos istorija atsirado nuo XIX a. Antrosios pusės. Tuo pačiu metu, kai chirurgai dažnai buvo pionieriai ne tik operatyvaus meno srityje, bet ir tokiose srityse kaip fiziologija ir patologija.

Praėjusio amžiaus pradžioje dvylikapirštės žarnos kaip gyvybiškai svarbaus organo idėja buvo labai dogmatinė. Šis fiziologų sprendimas, kartu su autoritetinga anatomų nuomone apie techninį neįmanoma pašalinti dalies ar dvylikapirštės žarnos, gali atrodyti, kad atrodo, kad yra fantazijų apie pankreatoduodeninės zonos navikų chirurginį pašalinimą. Nepaisant to, nepaprastas chirurgų mąstymas ir atkaklumas, kaip tai atsitiko daugiau nei vieną kartą, galėjo padaryti dentą scholastinių sąvokų sienoje, o 1907 m. Desjardins ir 1908 m. Sauve anatominiu eksperimentu įtikinamai įrodė techninę galimybę pašalinti dvylikapirštės žarnos ir gretimas struktūras. L. R. Dragstedtas savo ruožtu pristatė eksperimentų su šunimis rezultatus kaip prieštaravimą fiziologų nuomonei apie dvylikapirštės žarnos esmę 1918 m.: eksperimentiniai gyvūnai, keistai, išgyvena visą dvylikapirštės žarnos pašalinimą. Įdomu tai, kad po L. R. Dragstedto darbo publikacijose buvo nagrinėjami įvairūs dvylikapirštės žarnos dalies pašalinimo aspektai, iki 1937 m., Kai A. Brunschwig atliko visą dvylikapirštę, bet ne eksperimente, bet kaip visą chirurginę operaciją.

Pagrindinis darbotvarkės klausimas beveik nuo pat pankreatoduodeninės rezekcijos gimimo buvo pagrindinio kasos kanalo likimas. Analogiškai su idėjomis apie dvylikapirštės žarnos esmę, buvo stipri nuomonė, kad organizmas neegzistuoja, neprisidėjęs prie kasos sulčių virškinamojo vamzdžio. Tačiau XIX a. Pabaigoje - XX a. Pradžioje atliktos eksperimentinės studijos parodė, kad gyvūnai visiškai toleruoja visišką Wirsung kanalo jungimąsi. Tačiau, deja, šių eksperimentų rezultatai turėjo neigiamą, o ne teigiamą poveikį chirurginės minties pažangai: idėja, kad nėra pagrindinio kasos kanalo negrįžtamo užsikimšimo tikslingumo, buvo tvirtai įtvirtintas dvejus dešimtmečius. Be to, didžioji dauguma chirurgų iki 1940 m. Tikėjo, kad bandymai prijungti dvylikapirštės žarnos ar plonosios žarnos liumeną su Wirsung kanalu buvo tikrai pasmerkti dėl kasos profilaktikos dvylikapirštės žarnos arba žarnyno sulčių su absoliučiu neišvengiamu tokio anastomozės nepakankamumu. Papildomas veiksnys, ribojantis galimybę sukurti pankreaticoduodeno (entero) anastomozę, jų nuomone, buvo peritoninės dangos nebuvimas ant dvylikapirštės žarnos užpakalinės sienos. Tačiau šie argumentai, kurie šiandien mums atrodo gana logiški, jau tomis dienomis prieštaravo klinikinių stebėjimų ir eksperimentų duomenims. Ir šie duomenys parodė, kad Wirsung kanalo jungimas daugeliu atvejų lemia išorinės kasos fistulės susidarymą su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis. Kad būtų sąžininga, reikia pažymėti, kad jau 1909 m., Nepriklausomai vienas nuo kito, R. Coffey ir Hans Kehr išreiškė visiškai logišką idėją apie kasos kamieno implantavimo galimybę į plyšusios plonosios žarnos lumenį, kuris buvo tam tikra pranašystė būsimai invazijai pancreatojejunoanastomosis. Tik 1941 m. V. Huntas, vykdydamas kolegų išankstinius nusistatymus, klinikinėje praktikoje įvedė kasos enterostomiją, taip smarkiai sumažindamas išorinių kasos fistulių skaičių. Šį kartą taip pat yra eksperimentinis darbas, kurio metu buvo įrodyta, kad pancreaticoenteroanastomosos yra potencialiai ir praktiškai saugios. Kai eksperimentinės kasos enteroanastomozės srities morfologiniai tyrimai atliekami A. Whipple vadovaujamoje mokslinėje grupėje, nustatyta, kad tik dviejų šilko siūlių (!) Sudarytos fistulės plotas Mažiau nei 24 valandas visiškai dengia kasos kanalo proliferacinis epitelis. Taigi, dėl aiškios pastarojo pranašumo buvo nutraukta diskusija apie pagrindinio kasos kanalo jungimo ar anastomozės galimybę.

Labai sudėtinga užduotis, kurią turėjo išspręsti pankreatoduodenalinės rezekcijos pionieriai, buvo optimalus būdas užtikrinti tulžies eigą į virškinimo vamzdį. Pirmieji sprendimai buvo paprasčiausias sprendimas operacinės chirurgijos požiūriu - cholecistogastrostomijos formavimas. Tačiau jau pirmojoje A. Whipple atliktoje operacijų serijoje vienas iš pacientų mirė su progresuojančio cholangito simptomais, cholangiogeniniu sepsis tokių anastomozės stenozės metu. Tokia patirtis buvo priežastis, dėl kurios skrandyje atsirado tulžies takų anastomozė beveik nuo pat pankreatoduodeninės rezekcijos pradžios klinikinėje praktikoje. Vėliau buvo pasiūlyta daug biliodigestinių anastomozių formavimo metodų, kurie daugiau ar mažiau sėkmingai užkirto kelią žarnyno refliuksui į tulžies kanalus, iki šiuo metu pripažinto „aukso standarto“ hepatikoenterostomijai Roore-free cikle.

Kita problema, kuri nuo pat pradžių nukentėjo nuo pankreatoduodeninės rezekcijos, buvo gastroenteroanastomozės pepsinių opų problema. Keletą dešimtmečių ši komplikacija, deja, buvo neišvengiama kiekvieno trečiojo ar ketvirtojo pankreatoduodenalinės rezekcijos draugė. Griežtai kalbant, peptinės opos nėra specifinė šios chirurginės intervencijos komplikacija. Tačiau, kadangi pankreatoduodenalinė rezekcija iš pradžių turėjo distalinę skrandžio rezekciją kaip komponentą, akivaizdu, kad pirmoji operacija neišvengiamai patenka į galimas neigiamas antrojo pasekmes. Tuo pačiu metu virškinamojo vamzdžio rekonstrukcijos metodas, anastomozių seka ir netgi anastomozės susidarymo vieta ant skrandžio kelmo buvo priskirti peptinių opų vystymosi veiksniams. Tačiau laikui bėgant tapo aišku, kad pagrindinė gastroenteroanastomozės opinių opų vystymosi priežastis yra vadinamoji ekonominė ir iš tikrųjų netinkama išimamos distalinės dalies apimtis, skrandžio rezekcija. SS visiškai kategoriškai nurodė šios nuostatos galiojimą. Yudin, pabrėždamas, kad tik aukšta (daugiau nei 2/3) skrandžio rezekcija gali būti patikimiausia priemonė užkirsti kelią gastroenteroanastomozės pepsinėms opoms.

Įsivaizduokite bent jau išsprendžiamų problemų mastą, įvykių seką ir žmones, istoriškai susijusius su pankreatoduodeninės rezekcijos gimimu ir evoliucija, mes suprantame, kad gana sunku vadinti „tą patį“ įvykį, kuris iš tikrųjų atvėrė naują eros operacijos erą. Tačiau visi gali laisvai nustatyti prioritetus ir galime chronologine tvarka susieti objektyvius chirurginės istorijos faktus - aukščiausiojo lygio susitikimo užkariavimo žingsnius.

RENGINIAI, ASMENYS IR POZICIJOS

Tai neįvyko staiga, o ne dėl staigaus įžvalgos ar pasisekimo. Priešingai, net nereikšmingi transliacijos judėjimai kasos chirurgijoje prieš daugelį metų, o kartais ir dešimtmečius, iš tikrųjų sukėlė anatominių, fiziologinių ir eksperimentinių tyrimų kritinę masę. Bandymai naudoti gerai žinomą principą „Sturm und Drang“, susijęs su kasa, neišvengiamai baigėsi dramatiškomis nesėkmėmis, dėl kurių atsirado labai būdingų maksimumų, pavyzdžiui, „Valgyk, kai galite“. Pristabdykite, kai galite. Tačiau nevykdykite kasos "arba" Viešpats įdėjo kasą į pilvo gilumą, nes nenorėjo, kad chirurgas susitiktų su juo. "

Iš tiesų, iki XIX a. Pabaigos, kasos fiziologija ir patologija išliko mažiausiai ištirtas pilvo organas. Pirmasis anatomistas, apibūdinęs kasą kaip atskirą organą, buvo senovės graikų mokslininkas Gerofiluzinas, gyvenęs trečiajame amžiuje prieš Kristų. Tačiau kasa gavo savo vardą, kuris iki šiol buvo panaudotas tarptautinėje anatominėje nomenklatūroje, o vėliau tik keturis šimtmečius, kai Ephesuso anatomistas Rufosas, neradęs kaulų ir kremzlių organe, pirmą kartą pristatė terminą kasa: „pan“ - viskas, „kreas“ - žaliavinis kūnas. Šiuo atveju siūlomas pavadinimas buvo taikomas tik dėl to, kad jis galėjo kalbėti apie kasos ir mezenterinius limfmazgius kaip skirtingas anatomines struktūras. Jis nepaisė kasos ir Galeno, kuris apibūdino savo regioninę apyvartą ir atidžiai ėmėsi sekrecinės funkcijos buvimo organe. Tačiau su didžiosios romėnų anatomo šviesos ranka per ateinančius šešiolika amžių pagrindinė kasos funkcija buvo laikoma didžiųjų retroperitoninės erdvės kraujagyslių apsauga.

Renesanso eros, viduramžių mokyklinių dogmų naikintojas, palieka savo ženklą kasos tyrimo istorijoje. 1642 m. Vokiečiai gimė Johann Georg Wirsung, kuris tuo metu dėstė Padujos universitete anatomiją, kartu su savo padėjėjais Thomasu Bartolini ir Moritzu Hoffmannu apibūdino kasos kanalą, kuris teka į dvylikapirštę žarną. Iš pradžių mokslininkai buvo įsitikinę, kad Kūrėjas sukūrė ortakį tik laisvo skreplių srautui iš blužnies į žarnyną. Tačiau jo vėlesniuose darbuose J. Wirsungas jau išreiškė savo nuomonę apie egzokrininės funkcijos tyrimą, iš esmės jį apibūdindamas kaip liauka. Tačiau tikroji J. Wirsungo atradimo vertė buvo įvertinta tik po dviejų šimtmečių, kai Albrechtas Vonas Halleris parodė pagrindinio kasos kanalo ir bendrosios tulžies kanalo sąnarį dvylikapirštės žarnos susiliejimo vietoje, Paulas Langerhanas paskelbė pirmąjį kasos histologinės struktūros ir didžiojo Claude aprašą. Bernardas įrodė pagrindinę kasos svarbą virškinimo procese. Tuomet XIX a. Viduryje, atsižvelgiant į J. Wirsung mokslinius nuopelnus, olandas Johannes Van Horne ir prancūzas Jean Riolan pirmą kartą pristatė terminą „Wirsungianus - Wirsung kanalas“.

Kasos patologijos klinikinių tyrimų pradžia paprastai siejama su pavadinimu Giovanni-Battista Morgagni, kuris 1744 m. Apibūdino kasos galvos naviką kaip obstrukcinės gelta. Įdomu, kad net tuomet mokslininkas padarė išvadą, kuri yra labai aktuali mūsų laikais: iki to laiko, kai atsiranda gelta, auglys pasiekia tokį dydį ir invazijos laipsnį į aplinkines struktūras, kurių rezekcija nėra įmanoma. Pirmąjį kasos adenokarcinomos mikroskopinį aprašą 1858 m. Pristatė amerikietis Jacob M. Da Costa, o 1889 m. Prancūzas Louis Terrier apibūdino tulžies pūslės dilatacijos reiškinį pacientams, sergantiems kasos galvos naviku. Beveik vienu metu, 1890 m., Šveicarijos Liudvikas Courvoisieris padarė išvadą, kad jei yra gelta dėl bendro tulžies latakų užsikimšimo, sutartinė tulžies pūslė rodo choledocholitozės buvimą, o išsiplėtęs tulžies pūslė veikia gelta etiologiją. Nuo šiol gerai žinomas klinikinis auglių klinikinis pasireiškimas biliopankreatoduodenalinėje zonoje vadinamas Courvosier-terrier triad. Įdomu, kad kasos galvos navikai Prancūzijos Louis Bard ir Audrien Pic šiek tiek anksčiau, 1888 m., Bendrai apibūdino būdingą klinikinį vaizdą, dabar vadinamą Bar-Pick sindromu, įskaitant dispepsiją, fermento trūkumo požymius, skausmą dešinėje viršutiniame pilvo kvadrante, gelta, acholijos, padidėjęs tulžies pūslė.

Kaip matome XIX a. Pabaigoje, buvo sukurta pakankamai galinga žinių platforma apie kasos anatomines ir fiziologines savybes bei jos patologijos klinikinius požymius. Ši platforma iš tikrųjų tapo pagrindine stovykla, be kurios neįmanoma pradėti pancreatoduodenalinės rezekcijos viršūnės. Tuo pačiu metu chirurgai suvokė, kad pradinis pankreatoduodenalinės zonos anatominių ir topografinių tarpusavio ryšių sudėtingumas su jų nenuspėjamumu patologinių procesų vystyme, itin sunkus diagnozavimas prieš operaciją ir nepakankamas pacientų valdymas prieš operaciją, jos metu ir po jos, buvo nepriimtinai didelė intervencijos rizika.. Ką aš galiu pasakyti, jei pats Johannas von Mikulicz-Radecki vienareikšmiškai nurodė būtinybę laikytis noli me tangere principo kasos atžvilgiu. Ir iš esmės dėl to, kad šios ryškios žvaigždės besąlyginė valdžia nuo šiuolaikinės pilvo chirurgijos steigėjų pleiados iki XIX a. 80-ųjų metų buvo chirurginės intervencijos į kasą, buvo apribotos tik sporadiniais bandymais stambiais kasos cistais. Tačiau, sąžiningai pažymėtina, kad šiuo metu buvo nustatyta praktinė išeitis dėl itin sunkios situacijos, kurią bet kuris chirurgas pateko į gydant pacientą su mechanine gelta. 1878 m. Amerikiečių chirurgas Džeimsas Simsas pirmąją cholecistostomiją atliko pacientui, kuris perkrovė bendrą tulžies lataką. „Mirtis yra absoliučiai neišvengiama kiekvienu tulžies latakų užsikimšimo atveju, kol atsiranda galimybė nukreipti tulžį į išorę“, - sakė J. Simsas. Netrukus tapo aišku, kad išorinis tulžies pašalinimas iš esmės negali būti galutinis obstrukcinio gelta problemos sprendimas. 1880 m. Aleksandras fon Viniwarteris, siekdamas sumažinti tulžies takų dekompresiją, sukūrė pirmąją biliodigestyvią anastomozę choledocholitozėje, jungiant tulžies pūslę su dvitaškiu. Dėl neišvengiamo sunkių komplikacijų atsiradimo pacientams, dirbantiems pagal šią techniką, A. von Winiwarter laikui bėgant pirmenybę teikė tulžies pūslės anastomozei su plonosiomis žarnomis. Tačiau praėjus septyneriems metams, kol atsirado idėja sukurti vidinę tulžies fistulę, buvo panaudota tulžies trakto išskyrimas naviko gelta. 1887 m., Nepriklausomai vienas nuo kito, N.D. Vienuolynas Rusijoje ir O. Kappeleris Šveicarijoje atliko cholecistinoenteromiją, esant vėžio stenozei bendrojo tulžies latako galiniame segmente. Pacientai šią intervenciją gana lengvai toleravo, jis nebuvo techniškai problemiškas operatoriams, todėl per artimiausią dešimtmetį chirurginė bendruomenė suvokė, kad tai yra priimtiniausia operacija pankreatikoduodenalinės zonos navikams, netgi žinant absoliučią paliatyvią intervenciją.

Tačiau, kaip sakė mūsų kolega „Argentinoje Ernesto Rafael Guevara de la Serna“, beveik po šimtmečio: „Jei galite rasti kelią be jokių kliūčių, tikriausiai jis niekur neveda“. Laikas neišvengiamai nuvyko į priekį ir XIX a. Antrosios pusės chirurginės jėgos bangą, šiandien susijusią su tokiais pavadinimais kaip Th. Billroth, Th. Kocher, C. Roux, F. Trendelenburg, W. Halsted, nuspaudę svarstykles iš pesimistinio paliatyvumo, ieškojo radikalaus pankreatoduodenalinės zonos navikų problemos sprendimo. Pradėtas užpuolimas ant viršaus. Tikrasis chirurginio pankreatologijos eros pradžia paprastai yra nuo 1882 m., Kai Friedrichas Trendelenburgas atliko pirmąją sėkmingą kasos rezekciją. Pusantros valandos operacijos metu masyvi špindelio ląstelių navikas, įsiveržęs į kasos uodegą, buvo pašalintas viename bloke su distaline organo dalimi. Iš pradžių nebuvo planuojama pašalinti blužnies, bet pakenkti jos parenchimui, po to kraujavimas, reikalingas splenektomija. 1886 m. Amerikiečių chirurgas Nicolas Senn monografijoje „Kasos chirurgija“ pažymėjo, kad „palankiausios sąlygos kasos rezekcijai yra pirminio pažeidimo lokalizacijos metu uodegoje“, pabrėždamas, kad yra galimybė paskirstyti ir rezekuoti distalinius profilius, kurie yra akivaizdūs daugumai to laiko chirurgų. organas, ne kasos, tulžies ir žarnyno rekonstrukcijos poreikis, objektyviai mažesnė masinio kraujavimo rizika intervencijos metu.

1889 m. Giuseppe Ruggi sukūrė pirmąją kasos galvos naviko enukleaciją. Po penkerių metų kitas Italijos chirurgas Domenico Biondi atliko pirmąją pilną kasos galvos dalinę rezekciją, palikdamas dvylikapirštį žarną.

Po ketverių metų, 1898 m., Williamas Halstedas, įkvėptas Emil Th. Kocheras dėl transduodeninės choledocholitėjos ekstrakcijos (1895 m.) Pirmą kartą atliko transduodenalinę papilektomiją su Wirsung anastomoze ir bendrą tulžies lataką su pagrindinės dvylikapirštės žarnos papilės navikais. Įtariant šešiasdešimties metų moterį su obstrukciniu paprastosios tulžies latakos segmento kiaurymės gelta, W. Halstedas iš pradžių ketino atlikti intervencinį kiekį, kurį pasiūlė jo Šveicarijos kolega, tačiau bilio-pankreatoduodenalinio komplekso peržiūra radikaliai pakeitė operacijos planą. „... bendrasis tulžies kanalas buvo išilgai atidarytas 2 cm. Kanalas buvo ištirtas pirštu. Atrodo, kad mažas, labai kietas akmuo jaučiamas ampulės vietoje. Siekiant nustatyti šio formavimo pobūdį, per dvylikapirštės žarnos sienelę buvo padaryta pjūvis. Nenustatyta liaukų metastazių. Švietimas, kaip ir akmuo, pasirodė esąs, kaip bijome, papilės karcinoma “, - pažymėjo W. Halstedas apie operaciją. „Norint padidinti išaugimą nuo naviko krašto, didelė dvylikapirštės žarnos sienos dalis buvo nupjauta iš dvylikapirštės žarnos dalies su pleišto formos figūra, kurios viršūnė buvo ant odos. Maždaug trys ketvirtadaliai bendrojo tulžies kanalo ir šiek tiek trumpesnė kasos kanalo dalis buvo išimta. " Operacija buvo baigta anastomeduojant įprastą tulžies ir kasos kanalus dvylikapirštės žarnos ir cholecistostomos formavimu. Praėjus trims mėnesiams, pacientas buvo pakartotinai panaudotas: W. Halsted pašalino cholecistostomiją, formuodamas cholecistochido- ir cistiko-duodenoanastomosus pagal pradinį metodą. Pacientas buvo ištuštintas, bet ji mirė praėjus aštuoniems mėnesiams po pirmosios operacijos dėl vietinio naviko pasikartojimo.

Gerai pelnytą W. Halstedo sėkmę Viktorijos laikų chirurginė bendruomenė suvokė pastebimu entuziazmu, kuris yra logiškas kito kasos chirurgijos vystymosi etapo pradžia. Galima įsivaizduoti, kad daugelio skaitytojų skaitytojai naujai atsirandančiame naujuosiame amžiuje, kurie mokėsi iš pranešimo, kad buvo beveik dešimt metų vėlai, kad tik penkios dienos prieš W. Halstedą operavo Italijos chirurgas Alessandro Codivilla, buvo atlikta intervencija, atspindinti iš esmės skirtingą požiūrį į pankreatoduodenalinės zonos auglių gydymą ir vėliau vadinama pankreatoduodenine rezekcija. Kaip dažnai būna, laisvalaikio istorinio pasjanso korteles sumaišė vienas jaunas ir drąsus improvizatorius.

Trisdešimt septynerių metų Italijos chirurgas Alessandro Codivilla, G. Ruggi mokinys, kuris tuo metu turėjo didelę patirtį distalinių skrandžio rezekcijų srityje, 1898 m. Vasario 7 d. Atliko laparotomiją pacientui, kurio skrandžio evakuacija buvo sutrikusi, ir įtariamu seuceum ir kasos galvos naviko antrumu naviku. Intraoperatyviai diagnozuota „kasos galvos epitelioma“, apimanti dvylikapirštės žarnos lemputę. Atsižvelgiant į tai, kad auglys išplito į dvylikapirštės žarnos sienelę, A. Codivilla susilaikė nuo enukleacijos ir atlikė distalinio skrandžio, proksimalinės dvylikapirštės žarnos, su kasos galvos ir bendrosios tulžies latako galinės dalies, rezekciją. Operacijos rekonstrukcijos stadijoje dalyvavo cholecistino enteroanastomozės susidarymas ant Ru atjungtos kilpos ir gastroenteroanastomozės. Pagrindinis kasos kanalas buvo sujungtas, kasos kamienas buvo uždarytas atskirais siūlais. Po operacijos pastebėtas išorinės kasos fistulės susidarymas į chirurginę žaizdą. Kasos sekrecijos pasibaigimas kartu su nuolatiniu viduriavimu lėmė laipsnišką paciento išsekimą ir mirtį 21-ąją pooperacinio laikotarpio dieną. Deja, pirmoji literatūroje aprašyta pankreatoduodeninė rezekcija pasirodė esanti paskutinė Alessandro Codivilla chirurginiame darbe, kuris per ateinančius metus sutelkė dėmesį į ortopedijos problemas.

Iš pirmo žvilgsnio keista, bet chirurgija, kur kas daugiau nei kitos medicinos sritys, pasižymi konservatyvumu. Nepaisant plataus rezonanso, A. Codivilos ir W. Halstedo operacijos buvo laikomos jaudinančiomis: Johann von Mikulicz-Radecki teiginiai apie pankreatikoduodenalinių navikų pagrindinį neveikimą. Tačiau pirmieji ateinančio dvidešimtojo amžiaus metai atnešė daugybę naujų faktų, įrodančių pankreatoduodeninės rezekcijos atlikimo galimybę ir būtinybę. 1904 m. Caesar Roux siūlomą Y formos uždarymą nuo plonosios žarnos segmento buvo panaudota biliodigestyvinei anastomozei formuoti ir parodyta geriausia prevencinė galimybė kylančiam cholangitui. Pierre Duval, 1906 m., Naudojo dvylikapirštės žarnos mobilizavimo metodą, kuris buvo pasiūlytas prieš trejus metus iki E. Th. Kocher. 1907 m. Išleista Koenigsbergo chirurgo Oscar Ehrhardt ataskaita apie sėkmingą dalinę pankreatodudenektomiją, kurią jis atliko „prireikus“. Relaparotomijos metu pacientas, kuris anksčiau buvo atlikęs gastroenterostomiją neporekcionuojamam pylorinio skrandžio vėžiui su daiginimu į kasos galvą O. Ehrhardt, pastatė skrandžio, lemputės ir nusileidžiančios dvylikapirštės žarnos antruminius ir pylorinius skyrius, taip pat kasos galvos dalį. Deja, šios operacijos rezultatai liko nežinomi.

Tuo pačiu metu Abel Desjardin paskelbė pirmąjį anatominį pagrindą invaginuotos pankreato-enteroanastomozės formavimuisi, kaip vienalaikio pankreatoduodenalinės rezekcijos etapą. Jo kasos-enteroanastomozės formavimosi variantas, nors ir kaip uždelstas operacijos etapas, taip pat buvo pasiūlytas po metų anatominiu eksperimentu Louis Sauve, o 1909 m. Robertas Coffey pateikė ataskaitą apie daugybę demonstracinių eksperimentų su šunimis, kurių metu autorius buvo rekreacinis pankreatoduodeninės žarnos etapas. rezekcija sėkmingai panaudojo pancreato-enteroanastomosio invazijos formavimąsi.

Ir, galiausiai, dėl vienuolikos metų anatominių, eksperimentinių ir klinikinių tyrimų, atliktų 1909 m. Rytų Prūsijos Walther Carl Eduard Kausch, ironiškai, jo sūnus J. von Mikulicz-Radecki atliko pirmąją sėkmingą gastropancreatoduodenalinę rezekciją. Keturiasdešimt du, W. Kauschas jau buvo žinomas chirurginėje bendruomenėje daugiau nei penkiasdešimt leidinių apie pilvo chirurgijos problemas, įskaitant monografiją „Skrandžio chirurgijos funkciniai rezultatai“.

Keturiasdešimt devynerių metų amžiaus pacientas, kuris 1909 m. Birželio mėn. Berlyne atvyko į Auguste-Viktoria-Krankenhaus, su ilgai trunkančiomis mechaninėmis gelta, matyt, yra naviko, simptomais buvo toks išnaudotas, kad W. Kausch nusprendė sumažinti dviejų etapų chirurginį gydymą. Pirmas žingsnis, pacientas buvo cholecytic enterostomy ant kilpa su Brownian fistula, kuri leido išlyginti gelta poveikį. „Išstūmimo metu transduodenalinio palpacijos metu atradau papilės pupelių formos auglį, kuris akivaizdžiai nebuvo tulžies akmuo. Metastazių požymių nebuvo. Atlikta cholecistino enterostomija, - savo pranešime rašė W. Kausch.

Po dviejų mėnesių antrasis etapas buvo distalinė skrandžio rezekcija, proksimalinės dvylikapirštės žarnos, kasos galvos ir distalinės bendros tulžies latako dalies pašalinimas viename bloke. W. Kauschas pasirinko invaginuotą kasos duodenoanastomozę ir šoninę gastroenteroanastomozę kaip rekonstrukcinę intervenciją. „Pirmosios operacijos sukibimas sukėlė sunkumų. Po nuoseklumo buvau atestuotas. Įsitikinęs auglio rezekuotumą, pradėjau vartoti gastroenterostomiją, uždariau vartininką, išvalyti dvylikapirštės žarnos dalį ir kasos galvos riešutų dydį, liguoti choledochą, susegė ištrauktą dvylikapirštės žarnos galą su kasa “, - baigiau nuimamą dvylikapirštės žarnos galą su kasa“, - baigiau nuimamą dvylikapirštės žarnos galą su kasa.

Praėjus dviem mėnesiams po operacijos pacientas buvo iškrautas ir gyveno dar septynis mėnesius, ir jis mirė nuo progresuojančio cholangito. Lengvai matyti, kaip stulbinantis W. Kauscho darbas skiriasi nuo A. Codivilla įsikišimo ir W. Halstedo įsikišimo bei panašių operacijų apimties W. Koerte, B. Riedel, A. Mayo-Robson, W. Mayo, V.TS. Tomashevich ir V.I. Dobrotvorsky. Visų pirma, Vokietijos chirurgo veikla buvo planuojama intervencija, sąmoningai suskirstyta į du etapus, visiškai suvokiant operacinės rizikos mastą ir veiksnius. Iš esmės, W. Kauschas buvo pirmasis chirurgas, įrodantis, kad periampulinės zonos navikai pasiruošę atlikti priešgaisrinę chirurginę operaciją. Baigiamojoje formoje W. Kauscho įsikišimas buvo ne tik radikalus naviko pašalinimas, bet ir pilnas virškinimo vamzdžio rekonstrukcija, sėkmingai išsprendus pankreatoduodeninės rezekcijos Achilo kulną - anestomizuojant kasos kanalą žarnyno vamzdeliu. Šios aplinkybės leidžia apsvarstyti W. Kauschą kaip pirmojo sėkmingo pankreatoduodenalinės rezekcijos autorių ir jo pavadinimą kaip šios operacijos pavadinimą. Deja, pancreatoduodenalinės rezekcijos metodas pačiam autoriui nebuvo suteiktas jokio tolesnio vystymosi: W. Kauschas, suskaidytas iš daugybės asmeninių tragedijų, buvo priverstas atsisakyti chirurginės praktikos.

Vėliau, kai vėl buvo užkariauta, buvo ramus, šį kartą - dvidešimt penki. Per šį laikotarpį literatūroje tik tris kartus paminėta sėkminga periampulinių navikų operacija. 1914 m. G. Hirschelis pirmą kartą atliko vienpakopę pankreatoduodenalinę rezekciją, o 1922 m. O. Tenani pakartojo dviejų etapų versiją. 1913 m. Rusijos chirurgas Ivanas Ivanovichas Grekovas sukūrė tarpinį pankreathectomy su „paliekant liaukos parenchimos juostą 1 cm pločio išilgai dvylikapirštės žarnos krašto“ apie lokaliai išplitusį naviko procesą liaukos kūne ir uodegoje.

Nepaisant reikšmingos pažangos techninio pankreatoduodeninės rezekcijos aspekto atžvilgiu, objektyvūs sunkumai laiku nustatyti pankreatoduodenalinių navikų ir pacientų perioperacinį valdymą buvo rimtos kliūtys net karščiausių optimistų ir radikalių operacijų idėjų rėmėjams. 1911 m. Amerikiečių chirurgas Bertramas M. Bernheimas pirmą kartą bandė ištirti pilvo ertmę su cistoskopu, kad diagnozuotų hepatopancreatoduodenalinės zonos naviko pažeidimą. Tačiau B. Bernheimo idėja buvo pernelyg toli nuo jos laiko. Daugeliu atvejų chirurgai susidūrė su jau labai paplitusiu naviko procesu ir, nesirūpindami rizikinga rezekcija esant labai ribotiems pacientų priežiūros ištekliams, apsiribojo tik tyrinėjimu ar biliodigestinių anastomozių formavimu. Literatūroje apie retai paplitusią periampuliarinio naviko rezekciją, kaip tikėtina, buvo retai pasitaikančių nusivylimų rezultatų. Pancreatoduodenalinės rezekcijos tema buvo atidėta ad meliora tempora.

Nepaisant to, labai svarbūs vėlesnių aukščiausiojo lygio susitikimo atakų etapai buvo Ottorini Tenani ir Lester R. Dragstedt darbai XX a. Pirmaisiais dešimtmečiais. 1918 m. O. Tenani pasiūlė iš esmės naują biliodigestyvios anastomozės versiją - įprastą tulžies (kepenų) kanalą su plonosiomis žarnomis, o ne cholecystoenterostomiją. Pastebėta, kad choledochus (hepatico) -enteroanastomosis susidaro kartu su plonosios žarnos segmento uždarymu C. Roux metodu smarkiai sumažino pooperacinio cholangito atvejų skaičių. Be to, O. Tenani buvo pradinių ir intraoperacinių kraujo perpylimų pradininkas ir pirmasis chirurgas, kuris įrodė, jog reikia tikslinės infuzijos ir pacientų pasirengimo maistui, kad būtų galima atlikti plačią chirurginę intervenciją. Savo ruožtu, Lesteris R. Dragstedtas 1918 m. Atlikus visapusišką dvylikapirštės žarnos eksperimentą, įrodė tam tikrų esminių dvylikapirštės žarnos savybių nebuvimą: gyvybinių funkcijų ir negrįžtamų virškinimo sutrikimų po to, kai visiškai pašalinus šią virškinamojo vamzdžio dalį gyvūnams, nebuvo. 1929 m., Apibūdindama morfologinius substratus ir klinikinius insulino gamybos auglių simptomus prieš dvejus metus, R. Wider, amerikiečių chirurgas Roscoe Graham atliko pirmąjį insulino enukleaciją, parodydamas pagrindinę galimybę diagnozuoti kasos navikus prieš operaciją.

„Geriausių laikų“ pradžia pankreatoduodenalinei rezekcijai XX a. Pirmoje pusėje yra neatskiriamai susijusi su pavadinimu „Allen Oldfather Whipple“ ir 1934 m., Kai ši operacija buvo grąžinta klinikoje amžinai. 1935 m. Niujorko chirurgai - A. Whipple, W. Parsons ir C. Mullins - paskelbė dokumentą „Vaterio papilės karcinomos gydymas“, kuriame jie pateikė dviejų pakopų metodą, skirtą radikaliam periampulinių navikų rezekcijai. A. Whipple, įkūręs 1930-ųjų pradžioje tarpdisciplininę darbo grupę hepatopankreatobiliarinės sistemos ligų tyrimui, jau buvo plačiai žinomas kaip kūrinių apie kasos navikų patologiją, kliniką ir gydymą autorius (iki šiol insulino klinikinių simptomų - Whipple triad) aprašymas. ). A. Whipple buvo ne mažiau plačiai žinomas kaip lemiamas periampularinių navikų transduodenalinio pašalinimo oponentas, kuris tik patyrė pankreatoduodenalinio komplekso rezekcijas šioje patologijoje.

Savo 1935 m. Pranešime A. Whipple, W. Parsons ir C. Mullins apibendrino trijų pankreatoduodenalinių rezekcijų patirtį, per pirmuosius du atvejus (1934 m.) Kartu su mirtimi. Visos trys operacijos turėjo bendrų bruožų. Pirmajame etape buvo suformuoti skirtingi biliodigestyvių anastomozių variantai, kad būtų išspręsta gelta: choledochoduodenostomija su cholecistostomija arba cholecistogastrostomija. Antrajame etape buvo pakeistas pats pankreatoduodenalinis kompleksas, bet ir kitokiu tūriu bei įvairiais rekonstrukcijos tipais.

Pirmasis pacientas buvo atliekamas dvylikapirštės žarnos sienelės hemicircular rezekcija su kasos galvos dalimi ir distaline bendro tulžies kanalo dalimi; kasos kamienas buvo susiuvęs iki dvylikapirštės žarnos sienelės defekto. Mirties po pirmosios operacijos įvyko per pirmąsias trisdešimt valandų dėl katastuto sukeltų anastomozių ir peritonito nemokumo.

Antrajam pacientui, atlikus dalinę dvylikapirštę ir kasos galvutės rezekciją, pastarasis buvo susiuvamas, o likusios dvylikapirštės žarnos dalys yra tarpusavyje sujungtos. Nuolatinis skrandžio evakuacijos pažeidimas turėjo įgyvendinti trečią operaciją - gastroenterostomiją. Po šešių mėnesių įvyko mirtinas poveikis cholangitui su cholangiogeninėmis kepenų pūslėmis.

Trečiasis pacientas beveik visiškai pašalino dvylikapirštę žarną, virškinimo enteroanastomozę ir uždarė kasos kelmą. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu pacientui buvo atlikta relaparotomija dėl parapancreatinės pūlinys, transformuota į išorinę kasos fistulę. Laikui bėgant fistulė uždarė, pacientas buvo iškrautas ir gyveno ilgiau nei dvejus metus, mirus nuo metastazavusio kepenų pažeidimo.

Matome, kiek šių pirmųjų A. Whipple atliktų operacijų buvo iš intervencijos, kuri šiandien vadinama „Whipple procedūra“. Nepaisant to, šiandien mes dėkojame chirurgo drąsai, kuri savo kolegoms pateikė labai nuviliančią ataskaitą ir tuo pat metu neišvengiamai ieškojo naujų būdų, kaip užkirsti kelią aukščiausiojo lygio susitikimui. 1938 m. A. Whipple, naudodamas biliodigestyvią anastomozę, panaudojo plonosios žarnos Ru-kilpą, kad būtų užkirstas kelias pooperaciniam cholangitui, o 1940 m. Jis neplaningai atliko pirmąją vieno etapo pankreatoduodenalinę rezekciją.

Lengva matyti vieną bendrą visų pirmųjų pankreatoduodenalinių rezekcijų - operacijų A. Codivilla, W. Kausch, A. Whipple - privalomą distalinės dvylikapirštės žarnos dalies išsaugojimą. Paciento viso duodenektomijos kūno techninio neįmanomumo ir netoleravimo chimera tvirtai įsitvirtino XX a. Pradžioje esančių chirurgų protuose. Tik dėl anatominės kasos rezekcijos šiaurinės dalies dvylikapirštė buvo atlikta 1937 m. Visiškos dvylikapirštės žarnos lygiu, todėl buvo uždaryta pilnos pankreatoduodeninės rezekcijos galimybė.

Kaip jau minėta pirmiau, sprendimas dėl didžiosios kasos dalies, likusios po rezekcijos, galvos likimo buvo labai sudėtingas ir iš esmės svarbus. Nuolatiniai bandymai nukopijuoti kelmo uždarymo metodą iš liaukų distalinės rezekcijos modelio į pankreatoduodenalinę rezekciją buvo nepriimtini bent jau dėl beveik neišvengiamo parapancreatinių abscesų ir išorinių kasos fistulių vystymosi. Kita vertus, karčiųjų pirmųjų nesėkmių patirtis ir pagrįstos abejonės verčia chirurgus vėl ir vėl atsisakyti bandymų suformuoti kasos-entero-anastomozę. Taigi, A. Whipple, tik po aštuonerių metų po pirmosios operacijos, 1942 m. Atliko pankreatoduodenalinę rezekciją su dviem eilėmis kasos-entero-anastomozės „pabaiga iki pusės“.

Galutinė išvaizda su klasikine kasos-enteroanastomozės, gastro entero-anastomozės ir choledochito-entero-anastomozės formavimu vienoje Whipple procedūros žarnyne, gauta po dvylikos metų evoliucijos. A. Whipple chirurginės karjeros metu iš viso buvo atlikta 37 pankreatoduodenalinė rezekcija, kurios pooperacinis mirtingumas buvo 33%. 1946 m. ​​Buvo išleistas A. Whipple straipsnis „Stebėjimai dėl kasos pažeidimų radikalios chirurgijos“, kuriame jis apibendrino savo patirties atliekant pankreatoduodenalinės rezekcijos atlikimą ir pateikė geriausią variantą šiai intervencijai atlikti. A. Whipple požiūriu, labai svarbi atliekant pankreatoduodenalinę rezekciją, yra: 1) pilnas dvylikapirštės žarnos ir kasos galvos pašalinimas, 2) kasos sulčių patekimo į žarnos vamzdį atkūrimas, kuriant kasos-entero-anastomozę, 3) pirmenybę kepenų entero-izoastastomijos formavimui - enteroanastomosis, siekiant išvengti pooperacinio cholangito.

Šiuo metu yra žinoma daugiau nei du šimtai pankreatoduodeninės rezekcijos modifikacijų. Nepaisant to, tiek profesinėje literatūroje, tiek pacientams prieinamuose šaltiniuose, pavadinimas, pavadintas „Operacija Whipple (Whipple procedūra)“, yra tvirtai įsitvirtinęs kaip intervencijos pavadinimas. Ar tai teisinga? Galų gale, pirmasis chirurgas, atlikęs pankreatoduodeninę rezekciją, nors ir ekspromtu, buvo A. Codivilla. Ir pirmasis chirurgas, kuris pagal preliminarų planą suplanavo ir vykdė tulžies dekompresiją, o vėliau pankreatoduodenalinė rezekcija, yra W. Kausch. Beje, vokiškai kalbančiose šalyse pavardė Kausch ir šiandien tarnauja kaip nepakeičiamas pankreatoduodeninės rezekcijos žymėjimas... tačiau privalomai derinant su pavarde Whipple (Kausch - Whipple - Operation). Kodėl Whipple?

Tai Allen Oldfather Whipple, kaip tarpdisciplininės darbo grupės, kuriančios jo sukurtą hepatopankreabiliarinės zonos patologiją, kliniką ir chirurgiją, vadovas, kuris yra pradinis ir sisteminis požiūris į periampulinių navikų diagnostiką ir gydymą. Tai buvo A. Whipple, kuris pirmasis stipriai pasisakė už pankreatoduodenalinio komplekso rezekciją ir kasos galvos dalinių rezekcijų žiaurumą, dvylikapirštės žarnos ir dvylikapirštės žarnos papilės vietines rezekcijas. Galiausiai A. Whipple turi pirmenybę formuluojant tris aukščiau minėtus klasikinius pankreatoduodeninės rezekcijos postulatus. Dešimtmetis ir pusė pastovaus ir tikslingo judėjimo vienoje iš sunkiausių operacijų sričių, galinčių tapti nepalankios valios ir profesinės drąsos pavyzdžiu, ir jo rezultatai, kurie iki šiol neprarado savo aktualumo, mums suteikia pagrindą paskambinti pankreatoduodeninei rezekcijai „Whipple operacija“. Nepaisant to, pavadinimas A. Whipple tapo jau praeinančio eros nuosavybe, ir tęsėsi aukščiausiojo lygio susitikimo užkariavimo istorija.

1946 m. ​​J. Waugh ir W. Cladett apibūdino pirmąją pankreatoduodenalinę rezekciją, atliktą pagal visus onkologijos kanonus, su vienu etapu pašalinus antrą, paprastą tulžies lataką, tulžies pūslę, dvylikapirštę žarną ir kasos galvą kaip vieną vienetą. Akivaizdu, kad su jau nustatytu pagrindiniu judesio vektoriumi, tolesni tyrimai buvo skirti tiesioginiams ir ilgalaikiams pankreatoduodenalinės rezekcijos rezultatams pagerinti, nes per trumpą laiką tapo akivaizdu, kad tiek tiesioginiai, tiek ilgalaikiai operacijos rezultatai, deja, yra šiek tiek įspūdingi. Atsparumas dėl vietinio naviko plitimo neviršija dešimties procentų, pooperacinis mirtingumas išlieka didesnis nei dvidešimt procentų, o penkerių metų išgyvenimas dėl vietinio pasikartojimo ar sklaidos - ne daugiau kaip penki procentai. Šiuo atžvilgiu, siekiant padidinti chirurginį radikalizmą 1942 m., Pirmą kartą buvo pasiūlyta chirurginė intervencija ir atlikta viso pancreatodudenectomy suma. 1942 m. Birželio 19 d. Eugenijus Watson Rockey buvo pirmasis, kuris visiškai pašalino kasos kūną ir galvą. Pirmoji patirtis buvo nesėkminga - pacientas mirė iškart po operacijos. Tų pačių metų liepos 14 d. James Taggart Pristley atliko bendrą pankreathectomy, jei įtariama, kad yra insulino. Pašalintos kasos audinyje buvo rastas norimas auglys, kurio matmenys buvo 8 × 5 × 5 mm. Po operacijos pacientas gyveno dar dvidešimt devynerius metus. Išsami bendro pankreatoduodenektomijos rezultatų analizė leido daryti išvadą, kad vietinio naviko pasikartojimo po tokio tūrio operacijos skaičius yra panašus į standartinę pankreatoduodenalinę rezekciją, o ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų skaičius ir cukrinio diabeto rizika po viso pankreatodenektomijos yra iš esmės didesnės.

Kitas žingsnis įveikti kasos navikų nekontroliuojamumo barjerą buvo didžiųjų kraujagyslių rezekcijos plėtra ir jų dalyvavimas naviko procese. 1951 m. George'as Eugenijus Mooreas pirmas atliko kasos galvos adenokarcinomos viršutinės mezenterinės venos rezekciją, o po metų William Vincent McDermott po pankreatoduodenalinės rezekcijos su geriausiu mezenteriniu venos rezekcija pirmą kartą suformavo portocavalinę anastomozę. Praėjus trylika metų, Bernardas Sigelis pranešė apie savo patirtį, susijusią su porto venų defekto pakeitimu po kasos galvos rezekcijos venine autograftu.

Galiausiai, 1973 m. Džozefo Geraldo Fortnerio pasiūlyta regioninio pankreathectomy operacija tapo paciuodogeniškosios žarnos zonos auglių antikologinio radikalumo viršūnė. Pradiniame aprašyme regioninė pankreatikomija atliekama dviem versijomis. Pirmajame etape visa kasos ektomija atliekama su portatyvinės venos kasos segmento rezekcija su kraujagyslių anastomoze, išplėstine limfadenektomija kepenų skiltyje, celiakijos kamiene ir geresnėje mezenterinėje arterijoje. Antrajame variante chirurginė intervencija papildyta geriausios mezenterinės arterijos, kepenų arterijos ar celiakijos kamieno rezekcija, Heroto fascijos ištraukimu, limfadenektomija dešinėje inkstų vartų viduje, žemesnėje vena cava ir aortoje. J. Fortnerio ataskaita, apimanti šešiasdešimt vienos regioninės pankreathectomy patirties, davė labai įspūdingus duomenis apie intervencijos trukmę nuo aštuonių iki dvidešimt devynių (!) Valandų, vidutinis intraoperacinis kraujo netekimas šeši litrai ir vidutinė pooperacinės hospitalizacijos trukmė keturiasdešimt vieną dieną. Tuo pačiu metu, išleidimo metu, tik dvidešimt devyni procentai visų operuojamų pacientų išliko gyvi. J. Fortnerio minėti rezultatai netgi kritiškiausius radikalius chirurgus rimtai galvojo, o regioninio pankreathectomy atlikimo galimybių klausimas iki šiol lieka atviras.

Be onkologinio radikalizmo klausimų, operacijos gastroenterologinių pasekmių problemos buvo gana aktualios periampulinių navikų rezekcijos chirurgijos formavime. Kaip jau minėta, standartinėje versijoje pankreatoduodenalinė rezekcija, turinti distalinę skrandžio rezekciją, yra visiškai susijusi su post-gastro-rezekcijos sindromų atsiradimo rizika. Iš tiesų, gastroenteroanastomosų ir, retai, dempingo sindromo pepsinės opos buvo neišvengiamos operacijos draugės. Siekiant pagerinti intervencijos funkcinius rezultatus, 1937 m. Vasario 11 d. Aleksandras Brunschwigas sukūrė pirmąją anatominę pylorus saugančią pankreatoduodeninę rezekciją. 1944 m. Kenneth Watson išsamiai aprašė visiškai skirtingą virškinimo vamzdžio rekonstrukcijos laiką, kuris, beje, taip pat buvo susijęs su rezekcijos dydžiu. Pradiniame autoriaus darbe ši intervencija buvo vykdoma dviem etapais. Dvylikapirštės žarnos susikertė viena colio distalija į pylorus, vėliau suformavusi duodeno-enteroanastomozę. Nepaisant teorinio operacijos teisėtumo, jis iki 1978 m. Nebuvo tinkamai pripažintas, kai L. William Traverso ir William P. Longmire pastangos buvo „reinkarnuotos“.

Šie įvykiai akivaizdžiai baigia pirmuosius žingsnius užkariauti pankreatoduodenalinės rezekcijos viršūnę, jos gimimo erą ir teisę į gyvybę chirurginėje klinikoje. Vėliau atsiras naujų nusivylimų ir nesėkmių, minimalaus invazinio paliatyvaus ir onkologinio superradikalizmo laikų, laparoskopinių technologijų ir robotikos laikų. Vis dėlto šie įvykiai, kurie taip pat jau tapo istorija, dar neturi būti tiriami negailestingai. Bet vis dėlto: „Geriausia, ką istorija mums suteikia, yra jo entuziazmas.“ Entuziazmas užkariauti naujus viršūnius.

Kubyshkin V.A., Kozlov I.A., Alikhanov R.B. Pancreatoduodenalinė rezekcija su skrandžio išsaugojimu periampularinės zonos ir kasos galvos vėžio atveju. SURGERY, 2001, 6, p. 55-58.

Parhisenko Yu.A., Zhdanovas A.I., Parkhisenko V.Yu., Kalashnik R.S. Chirurgija kepenyse, tulžies takuose ir kasoje. III dalis. Kasos operacija. SURGINĖS HEPATOLOGIJOS METALAI, 2015, 20 tomas, Nr.

Patyutko Yu.I., Kotelnikov AG "Biliopancreatoduodenalinės zonos organų vėžio chirurgija. Gydytojas." M., 2007.

Alexakis N., Halloran C., Raraty M., Ghaneh P. Dabartiniai kasos vėžio operacijos standartai. Br J Surg 2004; 91: 1410–27.

Brunschwig A. Galvijų rezekcija kasos ir dvylikapirštės žarnos atveju, kai yra karcinoma-pankreatoduodenektomija. Surg Gynecol Obstet (1937) 65: 681–685.

Cameron J.L. William Stewart Halsted. Mūsų chirurginis paveldas. Ann Surg (1997) 225: 445–458.

Cameron, J.L., Riall, T.S., Coleman, J.A., Belcher K.A. Tūkstantis nuoseklių pankreatikodiumektomijų. Ann Surg, 2006; 244: 10–15.

Chandrakanth A., Mashaal D., Ravipati L. Pancreaticoduodenectomy istorija: ankstyvieji klaidingi, pradiniai etapai ir pionieriai. HPB, 2011, 13, 377–384.

nuoseklios pankreatikoduodenektomijos. Ann Surg 244: 10–15.

Desjardins A. Technique de la Pancréatectomie. Rev chir (1907) 35: 945–

Dragstedt L.R., Dragstedt C., McClintock J.T., Chase C.S. Dvylikapirštės žarnos išnykimas. Am J Physiolo (1918) 46: 584-590.

Griffin J.F., Poruk K., Wolfgang Ch. Kasos vėžio operacija: praeitis, dabartis ir ateitis. Chin J Cancer Res 2015, 27 (4): 332-348.

Halsted W.S. Įnašas į tulžies takus, ypač į bendrą tulžies kanalą. Bostonas Med Surgas J (1899) 141: 645–654.

Hirschel G. Die Resektion des Duodenums mit der Papille wegen Karzinoms. Munchen Med Wochenschr (1914) 61: 1728–1729.

Howard J.M. Istoriniai aspektai ir pankreatoduodenektomijos ateitis. F. Hanyu ir kt. (red.), Pancreatoduodenectomy. Springer-Verlag Tokijas, 1997 m.

Howard J.M., Heiss W. Kasos istorija. „Kluwer Academic / Plenum Publishers“; 2002 m

Medžioklė V.C. Vaterio amfito ir dvylikapirštės žarnos periampullinės dalies chirurginės operacijos. Ann Surg (1941) 114: 570–602.

Johna S., Schein M., redaktoriai. Alleno senatvės Whipple prisiminimai. tfm Publishing Ltd; 2003 m

Kausch W. Das Carcinom der Papilla duodeni und seine radikale Entfernung. Beitrage zur Klinische Chirurgie (1912) 78: 439–486.

Kehr H. Die gut- und bösartigen Neubildungen der Gallenblase ir Gallengänge unter besonderer Berücksichtigung eigener Erfahrungen (Das Karzinom der Papilla Vateri). Ergebn d Chir u Orth (1914) 8: 471–624.

O'Sullivan A. Whipple pancreaticoduodenectomy: istorinis komentaras. Didieji raundai 7 DOI: 10.1102 / 1470-5206.2007.L0001. 2007 m

Owens F.M. Pepsinės opos problema yra tokia pankreatektomija. (1948) Ann Surg 128: 15–20.

Peters J.H., Carey L.C. Pancreaticoduodenectomy istorinė apžvalga Am J Surg. 1991 Feb, 161 (2): 219-25.

Sauve L. Des pancréatectomies et spécialement de la pancréatectomie céphalique. Rev chir (1908) 37: 113–152 ir 335–85.

Schnelldorfer T., Adams D. B., Warshaw A. L., Lillemoe K. D., Sarr M. G. Pamiršta kasos chirurgijos pionieriai: už kelių mėgstamų. Ann Surg (2008) 247: 191–202.

Schnelldorfer T., Sarr M.G. Alessandro Codivilla ir pirmoji pankreatoduodenektomija. Arch Surg. 2009; 144 (12): 1179-1184. doi: 10.1001 / archsurg.2009.219

Tenani O. Contributo alla chirurgia della papilla del Vater. Policlinico (1922) 29: 291–300.

Toneto M.G., Itaqui Lopes M.H. Kasos vėžio gydymo istorinė raida (Sci Med. 2014; 24 (2): 193-201).

Traverso L.W., Longmire Jr. W.P. Pyroros išsaugojimas pankreatikoduodenektomijoje - tolesnis vertinimas. Ann Surg 1980; 192: 306–10.

Trimble I.R., Parsons J. W., Sherman C.P. Tai vienpakopis vaterio ir kasos galvos vežimas. Surg Gynecol Obstet (1941) 73: 711–722.

Whipple A.O. Priminimas: pankreatinė dvylikapirštė. Rev Surg (1963) 20: 221–225.

Whipple A.O. Pastabos dėl operacijos. Surg Gynecol Obstet (1946) 82: 623–631.

Whipple A.O. Kasos kanceromos pankreatikoduodenektomija - penkerių metų tęsinys. Ann Surg (1945) 121: 847–52.

Whipple A.O., Parsons W.B., Mullins C.R. Vaterio ampulės karcinomos gydymas. Ann Surg (1935) 102: 763–79.

Straipsnio autorius:

Evseev Maxim Aleksandrovich

Surgeon Advisor, MD, profesorius

Straipsnis pridėtas 2017 m. Spalio 13 d

http://volynka.ru/Articles/Text/1809

Leidiniai Pankreatito